成都市锦江区狮子山社区卫生服务中心成立于2001年 10 月，中心性质属政府举办非营利性医疗机构，现为四川省、成都市及锦江区医疗保险定点机构；成都市第一、第二人民医院、解放军四五二医院、成都市儿童医院等三甲医院业务对口指导单位，四川省第四人民医院医联体合作单位；是四川省社区卫生服务标准化建设示范中心、成都市中医药特色社区卫生服务中心、成都市最受信赖社区卫生服务中心、锦江区区域信息化平台建设试点机构。中心现有医疗技术人员 50 余人，其中中高级职称8人。开设了全科医疗、预防保健、儿童保健、计划生育等临床科室及医学检验科 、医 学 影 像 科 等 辅 助 科室。设有儿童专科（市儿童医院医生坐诊）、中医集中诊疗区（省、市名老中医坐诊）、妇科、口腔科等特色专科。
中心川师大社区全科医生团队是第一个配备健康个案管理师的团队，共 4 名队员，由全科医生（组长）、公卫医生、健康个案管理师和社区护士组成，团队组长李惠苹。
在锦 区劼人路159-177 号，偌大的“狮子山社区卫生服务中心”的招牌格外引人注目，这座建筑面积 1560 平方米的社区卫生服务中心，被当地居民视为自己的健康之家，中心的全科医生团队本着“以人为本，服务到家”的理念，走基层，下社区，为居民送去了更贴心、更细致的服务。在分级诊疗制度倡导下，狮子山社区卫生服务中心依托四川省第四人民医院医联体，在优质医疗资源下沉的同时，丰富健全全科医生团队，建立了健康个案管理师入驻社区体系，开启了社区慢病单病种个性化定制医疗服务，受到了居民的一致认可。
家门口的医院 全科医生成了患者亲人
每个月，除了日常中心医疗工作，狮子山社区卫生服务中心全科医生李惠苹至少要下2次社区深入地走访。到中心工作8年多来，她所在的川师大社区全科医生团队，作为居民健康的“守门人”，收获了一群忠实粉丝。
曾是病患家属的舒兵，几年前爱人因脑梗过世，在狮子山社区卫生服务中心接受医疗服务的那些日子，李惠苹团队的悉心照料让他感动。爱人过世后，医护人员还集资吊唁，如今已搬至西边居住的他，依然常常往返于东边狮子山社区卫生服务中心，他说，那里都是他的亲人。川师大社区居民李婆婆，今年已经90岁了，全科医生定期上门服务让她十分满意，几年接触下来，也把他们当成了亲人。“孩子们经常来义诊，量血压、测血糖等，还教我们慢性病的康复知识。”社区卫生服务中心的收费项目，价格比二级乙等医院还要下浮20%，她说，“现在生小病不用发愁，家门口的‘医院’和全科医生完全能够保证我们的身体健康，还很惠民。”
作为社区居民的健康守门人，狮子山社区卫生服务中心对辖区每户家庭，都会发放“健康管理身份证”，上面详细地记录每个家庭成员的基本信息，并对辖区居民中的慢性病患者进行建档管理。通过进社区、上门调查、电话随访等方式，摸清辖区居民的健康状况，电脑规范健康档案管理，对辖区重点特殊人群的健康状况做到心中有数。
个性化“对症服务”管“病”也管人
社区里慢性病多，全科医生制服务作为一项新的服务模式，走入居民生活中去，正越来越受到广泛关注。川师大社区全科全队作为狮子山社区卫生服务中心的“金牌”团队，第一个配备健康个案管理师，成了中心全科医生团队的服务亮点之一。
中心在医联体上级医院指导下，优先选择糖尿病这一社区常见慢性疾病作为健康个案管理首选病种。四川省第四医院向中心派遣1名取得资格认证的个案管理师，与中心全科医师团队配合开展重点人群健康个案管理。在诊治过程中，由全科医生负责制定慢病患者的临床用药方案，个案管理师负责慢病患者日常随访和实施健康生活方式干预，分工协作对慢病患者药物治疗和非药物健康管理。川师大社区全科医生团队的个案管理师担任其中穿针引线的工作，从入院到出院，从病房到家中，全程医护追踪，在医院与患者之间，搭起了一座沟通的桥梁，健康个案管理师成了慢病患者住院康复的好“管家”。
这一创新举措，源于借鉴台湾医院慢病管理模式。在狮子山社区卫生服务中心副主任李丽蓉看来，以前社区慢病病人管理主要针对疾病病种进行管理，一般采取临床用药指导和开展健康教育、健康回访等方式，更注重对“病”的管理，对每名患者的管理内容都差不多。全科医生团队中增加了健康个案管理师后，管理更加人性化了和个体化。“现在慢病病人的管理改为‘药物治疗+非药物健康行为干预’相结合的综合管理，不仅包括了临床用药指导、健康教育、健康回访等传统内容，还增加了对病人的膳食搭配、心理调解、体重监测、运动指导及对抽烟、酗酒、熬夜不良健康行为的控制干预，在管‘病’的同时也要管‘人’，更加突出针对不同的病员个体实施个体化、精细化管理，这样的管理效果更加明显和深入。”李丽蓉介绍说。
医联体+个性定制 分级诊疗制下的健康守门人
为解决老百姓看病难问题，科学合理实现患者有序分流就诊，今年1月6日，成都锦江区组建了首个医联体。把社区医院和三级医院串联起来，将三级医院的医疗技术、资源和管理下沉到了基层社区卫生机构。狮子山社区卫生服务中心作为首批成员单位，依托医联体开展社区慢病个体化、精细化管理，创新点十足。
心脏病患者刘大爷在狮子山社区卫生服务中心，通过远程心电图室医生的数据采集上传，医联体三级医院的医生立即通过实时数据传输为他进行了判读，并在几分钟内将结果传回了社区卫生服务中心。原本还担心自己的病去大医院挂号太难，看着诊断报告，刘大爷十分高兴。作为川师大社区全科家庭医生的签约患者，健康个案管理师还将对他进行跟踪管理服务，把健康教育延伸到医院外、生活中，定期随访和健康干预，约定服务内容、方式和频次，签约医生还可上门服务。
狮子山社区卫生服务中心副主任李丽蓉介绍，为解决社区卫生服务中心自身“造血功能”和完善人才梯队建设，中心从公卫医生和社区护士中择优选派了2名个案管理师参加华西—省四人民医院健康管理师培训，现已顺利通过考核取得资格认证并加入到全科医师团中，以后将逐步实现中心8个全科医生团队全部配备齐全健康个案管理师，服务项目也将扩大覆盖到高血压、慢阻肺、听力障碍等其他社区常见病种。”除慢病个案管理服务之外，中心还针对社区不同人群推出了儿童保健有偿服务包、孕产妇保健有偿服务包等多种个性化服务，社区居民可根据自身需求自主选择儿童早教、水疗、小儿推拿、产妇产后调理、催（通）乳等各种特需服务，真正体现了以需求为导向的“私人订制”。
